一、基本信息
1. 姓名：_________
2. 性别：□男 □女
3. 年龄：______ 岁
4. 联系方式：________________
5. 身份证号：________________
6. 工作单位/学校：____________
7. 家庭住址：________________
8. 婚姻状况：□未婚 □已婚 □离异 □丧偶
9. 医保类型：□城镇职工 □城镇居民 □新农合 □自费
10. 就诊日期：____年____月____日
二、主诉
请描述您目前的主要不适症状（如水肿、尿量改变、高血压等）及持续时间。
_______________________________________________________________________________
三、现病史
1. 发病情况：
- 发病诱因：_______________________
- 主要症状：_______________________
- 症状特点：_______________________
2. 病情演变：
- 症状加重或缓解的时间及原因：______________________________________________
- 具体症状：______________________________________________________________
3. 既往治疗情况：
- 曾经接受过哪些治疗：____________________________________________________
- 治疗效果如何：__________________________________________________________
4. 本次就诊目的：
- 本次就诊希望解决的问题：__________________________________________________
四、过去病史
1. 疾病史：
- 具体疾病名称：__________________________________________________________
- 治疗经过及结果：________________________________________________________
2. 手术史：
- 手术名称：______________________________________________________________
- 术后恢复情况：__________________________________________________________
3. 输血史：
- 输血量：______________________________________________________________
- 输血后反应：__________________________________________________________
4. 外伤史：
- 受伤部位：______________________________________________________________
- 受伤程度及处理方式：____________________________________________________
5. 药物过敏史：
- 过敏药物名称：__________________________________________________________
- 过敏反应：____________________________________________________________
6. 传染病史：
- 具体疾病名称：__________________________________________________________
- 治疗经过及结果：________________________________________________________
五、家族史
1. 父母健康状况：
- 具体疾病名称：__________________________________________________________
- 具体疾病名称：__________________________________________________________
2. 兄弟姐妹健康状况：
- 具体疾病名称：__________________________________________________________
3. 子女健康状况：
- 具体疾病名称：__________________________________________________________
4. 家族遗传病史：
- 具体疾病名称：__________________________________________________________
六、个人史
1. 生活习惯：
- 饮食习惯：______________________________________________________________
- 睡眠习惯：______________________________________________________________
- 运动习惯：______________________________________________________________
2. 吸烟史：
3. 饮酒史：
4. 职业暴露史：
- 具体物质名称：__________________________________________________________
- 接触频率：____________________________________________________________
5. 旅行史：
- 具体地点：____________________________________________________________
6. 社会活动史：
- 具体活动名称：__________________________________________________________
七、月经史（女性）
1. 初潮年龄：____岁
2. 周期：____天
3. 经期：____天
4. 量：□正常 □过多 □过少
5. 痛经：□是 □否
6. 绝经年龄：____岁
7. 绝经前后症状：□是 □否
- 具体症状：____________________________________________________________
八、生育史（女性）
1. 妊娠次数：____次
2. 流产次数：____次
3. 分娩次数：____次
4. 剖宫产次数：____次
5. 产后出血情况：□是 □否
- 出血量：______________________________________________________________
6. 产后恢复情况：______________________________________________________
7. 避孕措施：__________________________________________________________
九、体格检查
1. 生命体征：
2. 一般情况：
3. 头部：
4. 颈部：
5. 胸部：
6. 心脏：
7. 腹部：
8. 脊柱四肢：
9. 神经系统：
十、实验室及其他检查
1. 尿常规：
2. 血液检查：
3. 肾功能检查：
4. 影像学检查：
5. 其他检查：
十一、初步诊断
根据以上问诊内容，结合实验室及其他检查结果，初步诊断为：__________________________________________
十二、治疗建议
1. 药物治疗：
- 具体药物名称：__________________________________________________________
- 用法用量：____________________________________________________________
- 具体药物名称：__________________________________________________________
- 用法用量：____________________________________________________________
- 具体药物名称：__________________________________________________________
- 用法用量：____________________________________________________________
- 具体药物名称：__________________________________________________________
- 用法用量：____________________________________________________________
- 具体药物名称：__________________________________________________________
- 用法用量：____________________________________________________________
2. 饮食调理：
3. 生活方式调整：
4. 定期复查：
- 复查项目：____________________________________________________________
5. 随访计划：
- 随访间隔：□一周 □两周 □一个月 □两个月 □三个月 □半年 □一年
- 随访内容：____________________________________________________________
6. 心理支持：
- 具体方法：____________________________________________________________
- 具体内容：____________________________________________________________
7. 健康教育：
- 宣教内容：____________________________________________________________
- 指导内容：____________________________________________________________
8. 护理措施：
- 具体措施：____________________________________________________________
- 具体措施：____________________________________________________________
- 具体措施：____________________________________________________________
- 具体措施：____________________________________________________________
- 具体措施：____________________________________________________________
9. 康复训练：
- 具体内容：____________________________________________________________
- 具体内容：____________________________________________________________
- 具体内容：____________________________________________________________
十三、注意事项
1. 遵医嘱用药：严格按照医生开具的处方服药，不可随意增减剂量或停药。
2. 定期复查：按时到医院进行复查，以便及时了解病情变化并调整治疗方案。
3. 合理饮食：注意控制盐分摄入，避免高盐、高脂食物，多吃新鲜蔬菜水果。
4. 适量运动：适当进行体育锻炼，增强体质，但避免剧烈运动。
5. 保持良好心态：积极面对疾病，保持乐观心态，有助于病情恢复。
6. 避免劳累：注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠。
7. 避免感染：注意个人卫生，预防各种感染性疾病的发生。
8. 定期随访：按照医生安排的时间进行随访，及时了解病情进展。
十四、医生签名
医生签名：_____________________
日期：____年____月____日
通过上述模板，医生可以系统化地收集患者的病史信息，并据此进行相应的检查和治疗。这不仅有助于提高诊疗效率，还能为患者提供更为全面、个性化的医疗服务。
